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発生年月日 | 年　　月　　日 　午前／午後　　時　　分頃 | フリガナ | 氏 名 | 性 別 | 男・女 | 生年月日 | フリガナ | 現住所 | 職 種 | 被災者情報 | 所在地 | 名 称 | 処置対応期間（病院） | 部 位 | 状 態 | 傷病の程度 | 職 名 | 氏 名 | 自己現認者（現認者がいない場合は報告を受けた者） | 日間程度／内訳【有給　　日】【欠勤　　日】 | 休業見込期間 | ④どのような災害が発生したか、を具体的に記入すること。 | ①発生時の場所の状況 ②発生時の作業内容 ③どのような不安全な状況があったか | 自己発生状況及び原因 | 労災事故報告書 | 会社名 | 報告日： | 所 属： | 氏 名：

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