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人事部長 | 吉田 太郎 殿 | 申出日：令和 　　年 　　月　　 日 | 介護休業申出書 | 私は、就業規則に基づき下記の予定にて介護休業を申請致します。 | （1）氏名 | （2）生年月日 | 年 　　　月 　　　日 | （3）申出者との続柄 | （4）同居・扶養の有無 | （4）介護理由 | 所属： | 氏名： | 印 | 社長 | 専務 | 常務 | 1. | 申出に係る家族の状況 | 年　　　 月　　　 日 〜　　　 年　　　 月　　　 日 | 2.休業期間 | 3.

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